Bảo hiểm xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế thực hiện tốt đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ
Tại Thừa Thiên Huế, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế xây dựng kế hoạch và tổ chức triển khai, thống nhất danh sách các đơn vị khám chữa bệnh áp dụng thực hiện theo Đề án. Tiến hành thành lập tổ công tác và các tổ giám định chuyên môn để phân công, chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra việc thực hiện kế hoạch triển khai Đề án. BHXH Thừa Thiên Huế đã thực hiện theo đúng quy trình chọn mẫu, đúng thời gian theo kế hoạch như việc chọn ngày, lọc bệnh án ngoài mẫu, phân tầng, in danh sách, chuyển bệnh viện, chuyển File dữ liệu danh sách chọn mẫu qua hộp thư điện tử để bệnh viện chủ động lấy hồ sơ bệnh án đồng thời chuyển bằng văn bản chọn mẫu và có người bàn giao, người nhận.
Đ/c Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam phát biểu chỉ đạo
Hội nghị tổng kết 01 năm thực hiện đề án “thí điểm thực hiện phương pháp giám định
hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”
Qua quá trình triển khai, những ưu điểm nổi bật của Đề án đã được khẳng định, cụ thể: Phương pháp này đã giảm đáng kể áp lực về thời gian, trách nhiệm đối với giám định viên; giúp cơ quan BHXH điều chỉnh những bất cập trong công tác giám định BHYT tại địa phương; chất lượng, hiệu quả công tác giám định đã được nâng lên rõ rệt. Phương pháp giám định này bước đầu đã làm thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện đúng chế độ, chính sách BHYT; hạn chế tối đa các sai sót về thủ tục hành chính và quy chế chuyên môn, góp phần cải thiện chất lượng hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Theo đó, tỷ lệ hồ sơ, bệnh án đã thực hiện giám định tại địa phương đạt 70-100% đối với hồ sơ chọn mẫu ngoại trú, 100% đối với hồ sơ chọn mẫu nội trú (mẫu hồ sơ bằng 30% hồ sơ đề nghị thanh toán trong kỳ) và 100% đối với hồ sơ ngoài mẫu theo đúng quy định. Sau mỗi đợt giám định đều có biên bản kết luận kết quả giám định tập trung theo tỷ lệ được thống nhất giữa nhóm giám định và đơn vị KCB.
Kết quả trong 3 đợt giám định tập trung, Tổ Giám định tập trung đã giảm trừ chi phí sai hơn 675 triệu đồng/tổng chi phí đề nghị 17.718 triệu (chiếm tỷ lệ 1,97%), đồng thời đã đề nghị đơn vị khám chữa bệnh trả lại cho người bệnh hơn 132 triệu đồng./.