Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, hiện nay ở nước ta khái niệm BHYT có thể được xem như một nội dung của BHXH. Tuy nhiên, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo quy định tại Điều 1 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP thì:
"Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau"
Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế.
Nguyên tắc của bảo hiểm y tế
Tự do lựa chọn cơ sở KCB
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH.
Thực hiện BHYT toàn dân
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.
Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc, toàn bộ chi phí thuộc phạm vi quyền lợi của bệnh nhân BHYT thì BHYT phải thanh toán và không có sự phân biệt giữa các đối tượng BHYT. Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên trong quan hệ BHYT.
MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
Quyền và trách nhiệm của người có thẻ BHYT và người sử dụng lao động
Người có thẻ BHYT có quyền:
- Được KCB theo chế độ BHYT
- Chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB.
- Được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý.
- Yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở KCB bảo đảm quyền lợi theo quy định của pháp luật về BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm pháp luật BHYT.
Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:
- Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Xuất trình thẻ BHYT khi KCB.
- Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHXH, của cơ sở y tế khi đi KCB.
Người sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức BHXH và các cơ sở KCB không đúng với quy định của pháp luật về BHYT.
- Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm pháp luật BHYT.
Người sử dụng lao động có trách nhiệm:
- Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ BHYT;
- Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của người tham gia BHYT khi tổ chức BHYT yêu cầu.
- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán BHYT cho người lao động của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHXH
Tổ chức BHXH có quyền:
- Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung cấp tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT;
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT;
- Ký hợp đồng với các cơ sở KCB đủ tiêu chuẩn theo quy định để KCB cho người có thẻ BHYT;
- Yêu cầu các cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT;
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản đã ghi trong hợp đồng đã ký giữa tổ chức BHXH với cơ sở KCB.
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm pháp luật BHYT.
Tổ chức BHXH có trách nhiệm:
- Tổ chức triển khai, thực hiện các chương trình BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguỵện theo quy định của Điều lệ BHYT.
- Thu tiền đóng phí bảo hiểm, cấp thẻ và hướng dẫn việc sử dụng thẻ.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký;
- Quản lý quỹ thanh toán chi phí BHYT theo đúng quy định và kịp thời;
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ KCB thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT.
- Giải quyết khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền;
- Thực hiện quy định của pháp luật và yêu cầu cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính, thanh tra và kiểm tra;
- Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền các biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT và các vấn đề có liên quan đến BHYT.
Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh
Cơ sở KCB có quyền:
- Yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng KCB đã ký.
- KCB và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT theo đúng quy định của chuyên môn;
- Yêu cầu tổ chức BHXH cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở KCB BHYT;
- Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH hoặc trong những trường hợp không phù hợp với quy chế chuyên môn của bệnh viện do Bô Y tế ban hành;
- Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHXH thanh toán theo quy định;
- Khiếu nại với cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm pháp luật BHYT hoặc khởi kiện ra tòa khi phát hiện tổ chức BHXH vi phạm hợp đồng KCB BHYT.
Cơ sở KCB có trách nhiệm:
- Thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT;
- Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB của người bệnh BHYT để làm cơ sở thanh toán và làm cơ sở giải quyết các tranh chấp về BHYT;
- Chí định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật phẩu thuật… và một số dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức BHXH thường trực tại cơ sở: thực hiện công tác tuyên truền, giải thích về BHYT, hướng dẫn người tham gia BHYT về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB của những người có thẻ BHYT.
- Kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHXH những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT và lạm dụng chế độ BHYT.
- Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHXH thanh toán theo đúng quy định;
- Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến BHYT.