BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
a) Đối tượng áp dụng:
BHYT bắt buộc được áp dụng đối với những đối tượng sau:
- Người lao động Việt Nam (gọi tắt là người lao động) làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp đủ mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức (trường hợp HĐLĐ dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết tiếp HĐLĐ thì vẫn thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc);
- Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, côngchức.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH hàng tháng.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu HĐND đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng bộ trưởng.
- Thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội đã được trợ cấp hàng tháng.
- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/3/2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Người cao tuổi.
- Các đối tượng được KCB theo quy định của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc KCB của người nghèo.
- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trên.
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng.
b) Mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm
Tất cả các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nói chung đóng bảo hiểm theo mức bằng 3% tiền lương, tiền công. Trong đó đối với người lao động đang tham gia làm việc (theo HĐLĐ, theo chế độ tuyển dụng biên chế) đóng 1%, chủ sử dụng lao động đóng 2%. Nguồn đóng bảo hiểm kinh phí của đơn vị sử dụng lao động hoặc từ ngân sách. Các đối tượng khác mức đóng có sự quy định khác nhau về tỷ lệ đóng cũng như căn cứ đóng BHYT bắt buộc.
Phương thức đóng BHYT bắt buộc được thực hiện bằng cách người sử dụng lao động, cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng hay quản lý kinh phí của đối tượng trích tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người tham gia theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan BHXH theo định kỳ quy định. Trong trường hợp đặc biệt, tổ chức BHXH và người sử dụng lao động có thể thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí BHYT bắt buộc và cấp thẻ BHYT dài hạn.
Pháp luật khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động (trong trường hợp này, phí BHYT được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp)
c) Quyền lợi của người có thẻ BHYT bắt buộc
- Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú gốm: khám bệnh, chẩn đoán và điều trị, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẩu thuật, máu, dịch truyền; sử dụng vật tư thiết bị y tế, chi phí khám thai, sinh con…
- Được thanh toán toàn bộ chi phí KCB BHYT. Trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo một tỷ lệ nhất định do pháp luật quy định. Người bệnh BHYT tự thanh toán các khoản chi phí vượt mức thanh toán tối đa theo quy định (trừ một số đối tượng nhất định)